AVC : quels parcours de soins pour les patients du Grand Est ?

29.06.2016

Alors que l’incidence des AVC dans le Grand Est (1) est nettement supérieure à la moyenne nationale, notamment en Moselle, dans la Meuse et dans les Ardennes, les structures d’accueil et de prise en charge y sont, elles, réparties de manière assez inégale. Une situation qui oblige hôpitaux et médecins à faire preuve d’inventivité et d’adaptation.

Même si Strasbourg se distingue par ses politiques très actives de prévention primaire, à l’image de son programme de « sport sur ordonnance » et de ses nombreux efforts pour faire bouger ses habitants, trop d’entre eux, notamment en surpoids et hypertendus, passent à travers les filets de la prévention et des traitements. Une situation d’autant plus dommageable, relevait le Dr Boris Aleil, cardiologue libéral à Strasbourg, que l’on identifie de mieux en mieux les facteurs de risques, à l’image de la fibrillation atriale, qui multiplie le risque d’AVC par 5, mais aussi des apnées du sommeil, trop longtemps sous estimées.
 
Prévention primaire
 Le Pr Serge Bakchine, neurologue au CHU de Reims, a souligné de plus l’importance de la prévention primaire pour limiter les troubles cognitifs consécutifs aux AVC : l’état de santé du patient avant l’AVC conditionne leur ampleur et aggrave ou atténue le traumatisme cérébral. Plus de 60% des patients garderont des séquelles de leur accident, notamment en matière de mémoire et de langage, et seuls 20% de ceux qui exerçaient une activité professionnelle avant leur AVC pourront la reprendre ensuite.
 
SAMU
Une fois l’AVC survenu, les médecins disposent de 4 heures 30 pour restaurer la circulation cérébrale. Les AVC constituent le troisième motif d’appel des SAMU, a déclaré le Dr François Braun, directeur du pôle urgences du CHRU de Metz-Thionville et président de SAMU-Urgences de France, car les appelants parlent d’AVC dès qu’ils identifient un trouble apparenté à ce dernier. Mais il appartient aux régulateurs d’identifier clairement, dès l’appel, la réalité de l’AVC, sachant que « tout déficit neurologique est un AVC jusqu’à preuve du contraire ». Le travail du régulateur est donc fondamental pour s’assurer de l’AVC et mettre en œuvre les secours adaptés, mais aussi préparer l’arrivée en milieu hospitalier, avec un accès rapide à une IRM et à un neurologue. La rapidité des interventions dépend fortement de la localisation du patient : la nouvelle région Grand Est offre de grandes disparités dans ce domaine avec, notamment, une forte démographie médicale et un bon taux d’équipements hospitaliers en Alsace et dans le « sillon lorrain », c’est-à-dire l’axe Thionville Metz Nancy, alors que la Champagne- Ardennes et le sud de la Lorraine se distinguent par leur faible densité médicale.
 
Télémédecine
Cette situation est désormais partiellement compensée par les progrès de la télémédecine, a montré le Dr Sébastien Richard, neurologue au CHU de Nancy, grâce au système « Virtuall » de télémédecine spécialisée pour les AVC. Ce système connecte 6 hôpitaux lorrains au CHU, dont les spécialistes peuvent voir les malades et seconder leurs confrères, via la télémédecine, lorsque ceux-ci pratiquent des soins. L’an dernier, 236 télé-expertises ont été effectuées, et 62 thrombolyses ont pu être réalisées dans les 6 hôpitaux périphériques avec le concours de Virtuall. Ainsi, tous les Lorrains se trouvent désormais à moins de 30 minutes d’un hôpital capable d’effectuer ce type d’intervention. Un programme comparable se développe actuellement en Champagne Ardennes, autour de l’Unité neuro vasculaire du CHU de Reims.
 
Une nécessaire concertation
Si la thrombolyse reste la solution la plus souvent pratiquée, la thrombectonie, que l’on pensait obsolète il y a trois ans encore, a été « réhabilitée » depuis 2014 par toute une série de publications. Présentant l’étude française « THRACE » sur les avantages comparés des deux méthodes, le Pr Serge Bracard, neuroradiologue au CHU de Nancy, a insisté sur leur complémentarité, le choix devant s’effectuer en fonction des caractéristiques de l’AVC et bien entendu de l’état de santé général du patient.
 
Fibrillation atriale
La prise en charge de la fibrillation atriale comme facteur de risque, mais aussi de récidive d’un AVC, impose une coopération et une coordination parfaites entre les cardiologues et les neurologues, aussi bien à l'hôpital qu'au domicile. Les nouveaux anticoagulants pourraient prendre tout leur intérêt dans ce parcours de soins, ont souligné le Dr Laurence Jesel, cardiologue au CHU de Strasbourg et le Pr Xavier Ducrocq, neurologue au CHR de Metz-Thionville.
 
De la réadaptation au retour à domicile : des réalités parfois méconnues
La réadaptation des patients s’inscrit dans des réseaux de soins de suite, rayonnant depuis les hôpitaux jusque vers des structures plus locales et plus réduites, qui doivent préparer le retour à domicile du patient. Dans ce domaine, le Pr Bakchine a rappelé le poids des « handicaps invisibles » qui modifient la vie des patients, même si les proches ne s’en aperçoivent pas. S’exprimant par des troubles du comportement et une grande fatigabilité, voire par des phénomènes de désinhibition et de perte des conventions sociales, ces « handicaps invisibles »  peuvent avoir de graves retentissements. Certains peuvent être sinon prévenus, du moins dépistés, ce qui permet  aux proches et aux aidants de mieux comprendre l’origine de ces troubles et d’adapter leurs attitudes en conséquence.
 
Retour à domicile
Enfin, à l’issue des soins de réadaptation, le retour à domicile reste un moment difficile, car le patient, jusque-là dans un « cocon », se retrouve désormais seul pour affronter des situations auxquelles l’hôpital ne l’a pas toujours préparé, a rappelé la présidente départementale de France AVC, Danielle Hoffarth. Concluant les échanges, une table ronde s’est penchée sur l’optimisation des parcours de soin des patients. Pour les médecins comme pour les gestionnaires de santé, à l’image de la directrice générale du CHR de Metz-Thionville, Marie-Odile Saillard, les maîtres mots restent le renforcement des synergies, la coopération entre les structures et l’amélioration de l’organisation et des réseaux.
 
Denis Durand de Bousingen
 

  1. (1) Rappelons que la région Grand Est réuni désormais l’Alsace, la Lorraine et la Champagne-Ardenne
  2. (2) Rencontre consacrée aux « Nouveaux regards sur les parcours de santé des patients cardio et neuro-vasculaires » organisée le 23 juin à Strasbourg par Décision Santé en partenariat avec France AVC et les laboratoires Bayer.

 
 

Source : Decision-sante.com
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