Pouvoir médical, autopsie d’un grand corps malade

Gilles Noussenbaum
| 26.07.2018

Le pouvoir des médecins est disputé sur tous les fronts. Le monopole sur les soins est en passe de céder, crise démographique oblige. Les ruptures technologiques menacent la légitimité des médecins. Au même moment, l’Elysée et Matignon négligent leur expertise. Les médecins une fois ce constat dressé sont-ils en capacité de rebondir ? Enquête sur un grand corps malade.

  • pouvoir médical

Comment interpréter la séquence ? La nomination de Marie Fontanel au Chateau a provoqué la stupeur au sein du monde médical. Pour la première fois, le conseiller santé à l’Elysée n’est pas un médecin. Shocking ! Ancienne élève de l’Ena, cette directrice d’ARS est issue de la désormais célèbre promotion Senghor, à laquelle appartient aussi Emmanuel Macron. Pourtant, croit savoir Mathieu Larnaudie dans son savoureux ouvrage (1), l’ancienne directrice d’ARS ne serait pas une proche du Président. Et ne compterait pas parmi ses amis personnels. Dont acte.

 

18 juin 2017, dans la troisième circonscription d’Indre et Loire, Marisol Touraine est sèchement battue par le candidat de droite. Alors que déferle la vague de députés élus de la République en marche, l’ancienne ministre de la Santé ne parvient pas à se faire élire alors que le mouvement d’Emmanuel Macron ne lui avait pas opposé de représentant. On murmure ici et là que cette défaite aurait été orchestrée par les médecins en colère. Le pouvoir médical n’aurait donc pas vacillé. Il peut faire et défaire des candidats comme il l’entend.

 

Quelle scène faut-il garder au final de cette séquence ? La gestion du secteur de la santé par un haut fonctionnaire au lieu et place d’un mandarin signe-t-elle la fin d’une époque, celle où les grands patrons de médecins murmuraient à l’oreille des puissants ? Cette révolution en marche s’appuie sur une autre déconvenue pour les médecins. Le Premier ministre nomme en juin 2017 Guillaume Couillard comme conseiller santé. Cet ancien élève de l’Ecole polytechnique occupait le poste de directeur adjoint des Hospices civils de Lyon avant sa nomination. Il est sous la responsabilité hiérarchique de Franck Von Lennep, ancien patron pendant cinq ans de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et de statistiques (Drees). Les médecins à l’Hôtel Matignon brillent par leur absence. On les efface de la prise de décision au plus haut niveau. C’est là une rupture. Ou au contraire il faudrait souligner que le pouvoir d’influence des médecins ne faiblit pas au moins au niveau local. Comme au temps de la dissolution manquée de 1997 où les médecins en colère après le plan Juppé avait fait battre un gouvernement pourtant proche de leur sensibilité politique.

 

Eliminés des lieux de pouvoir

En tout cas, pour la première fois, les médecins sont éliminés des lieux de pouvoir au profit d’administratifs de haut niveau, diplômés des grandes écoles de la République. Cette élimination est bien sûr pensée par le nouveau pouvoir. Et peut être résumée : la santé est une affaire trop importante pour être confiée aux médecins. Autre mauvaise surprise, jamais les médecins députés n’ont été aussi peu nombreux à l’Assemblée nationale. Ils ne franchissent même pas la barre des 5 % lors des dernières élections législatives de 2017, en retrait par rapport à la précédente législature. Le contraste est saisissant avec la surreprésentation des cadres de l’industrie privée et du monde des affaires avec 51 % du nombre des députés. « Que le monde économique domine le personnel parlementaire en Grande-Bretagne ou aux Etats-Unis, personne ne s’en étonne. Mais qu’il acquière une position dominante au sein des députés français ne peut que surprendre. En effet, les représentants du monde des affaires sont toujours demeurés minoritaires dans les assemblées des IIIe et IVe Républiques, de même que dans la plupart des législatures de la Ve antérieures aux élections législatives de 2017 », écrit Pierre Birnbaum dans son dernier ouvrage sur les nouvelles élites du pouvoir (2).

 

2010-2017, aucun professionnel de santé ministre

Conséquence, la parole des médecins moins nombreux est logiquement moins audible. Mais la nomination d’un praticien hospitalier à la tête du ministère de la Santé compenserait cette baisse mécanique d’influence. Rien n’est moins sûr. Certes depuis 2010 jusqu’en 2017, aucun professionnel de santé n’a occupé le bureau ministériel de l’avenue Duquesne. Toutefois sur le quart de siècle de 1984 à 2009, « les fonctions de ministre ou secrétaire d’Etat directement en charge de la Santé ont été, pendant quinze années, assumées par un médecin ou un pharmacien, soit pendant 60 % de la durée de ce mandat gouvernemental », note Didier Tabuteau (3). Dans ce domaine, il n’y a donc pas eu de changement majeur entre Emmanuel Macron et ses prédécesseurs. L’idée d’un ministre-expert s’est peu à peu imposée dans le logiciel de la Ve république, en rupture avec les gouvernements d’avant-guerre (Cf. entretien avec Serge Berstein).

 

Fin XIX, fin de l’officiat

Les praticiens en 2018 ne sont plus ce corps professionnel dominant arrachant des conquêtes décisives au XIXe siècle. Les médecins sont alors contre l’Etat, résume Didier Tabuteau. Et se mobilisent pendant près d’un siècle pour la suppression d’un nouveau corps, celui des « officiers de santé ». Créés par un décret publié en 1793, confirmés en 1803, ces agents de santé sont immédiatement récusés par les « vrais médecins ». Les parlementaires médecins n’auront de cesse d’exiger l’arrêt de formation de ces auxiliaires de santé ? Ont-ils été aidés par Gustave Flaubert qui ne participe pas pour le moins avec la pâle figure du mari de madame Bovary à rehausser le prestige des officiers de santé ? En tout cas, après cinq tentatives législatives, le député médecin, Dr Chevandier obtient en 1892 la fin de l’officiat. La loi, autre victoire loin d’être subsidiaire légalise le syndicalisme médical qui demeurait encore interdit. Cette première victoire signe bien l’entrée en résistance des médecins. Jusqu’en 1945, ils freineront des quatre fers toute avancée significative dans le domaine de la protection sociale. Et y réussiront peu ou prou. La loi de 1930 qui installe les prémices d’une assurance maladie reprend les revendications de base de la charte de la médecine libérale édictée au sein de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) en novembre 2017, à savoir la liberté d’installation du médecin et le paiement direct des honoraires par le malade. Quatre-vingt-dix ans plus tard, les règles du jeu n’ont pour l’essentiel pas changé.

 

Fin de la coproduction des normes professionnelles

Mais les médecins ont mangé leur pain blanc. Marisol Touraine a peut-être été l’une des ministres de la Santé les plus impopulaires chez les médecins. Mais cette inimitié repose sur un affront jugé intolérable par les praticiens libéraux. Une ministre de la République avec l’instauration obligatoire du tiers-payant a misé délibérément sur les patients contre les praticiens, rompant du coup avec ce que Didier Tabuteau (3) a appelé la coproduction des normes professionnelles. Les professions de santé sont ainsi décrites comme de véritables professions législatrices. Certes, le projet a été retardé mais il n’est pas abandonné par Agnès Buzyn. Ce déclin s’inscrit d’ailleurs dans une tendance longue. Selon la distinction opérée par Patrick Hassenteufel (4) entre les quatre types de pouvoirs du médecin, à savoir le pouvoir professionnel, le pouvoir politique, le pouvoir économique qui renvoie à la position occupée par les médecins dans l’échelle des revenus et le pouvoir social associé au prestige social des médecins, le premier d’entre eux, le pouvoir professionnel fait l’objet d’une lente érosion en France mais aussi dans les autres pays.

 

Etranglement de l’autonomie du médecin

Déjà en 1999, Patrick Hassenteufel soulignait l’étranglement progressif de l’autonomie du médecin « par un complexe technico-bureaucratique ». A cette époque, la seule maîtrise des dépenses de santé expliquait alors le contrôle renforcé qui s’exerce sur les médecins libéraux puis hospitaliers. Le paysage en 2018 s’est transformé avec des attaques portées sur les deux autres piliers du pouvoir professionnel, le monopole des soins et la position dominante dans la hiérarchie des soins. Les pharmaciens en secteur libéral n’ont pas cessé au cours des dernières années de marquer des points. Après avoir conquis le droit de substitution sur les génériques (Cf. DS 310 p. VIII), les pharmaciens se sont vu autoriser à pratiquer des vaccinations. Or « on a toujours séparé en France la dispensation de la pratique. Les officinaux vont vendre un vaccin puis réaliser la vaccination. Cela ne s’est jamais vu, note Michel Ballereau, directeur général de la Fédération de l’hospitalisation privée. « Le lobbying des pharmaciens a été très efficace. » Le monopole de l’ordonnance au fil des années a été écorné avec des droits attribués aux sages-femmes, puis à d’autres paramédicaux. Est-il besoin de mentionner les dernières conquêtes des infirmiers avec le décret de pratiques avancées ?

 

Un monopole qui fait l’objet d’une large libéralisation

Bref comme tous les monopoles, celui des médecins fait l’objet d’une large libéralisation... Disputé par les autres professionnels de santé, il est également remis en question par les patients. Doctissimo s’est substitué en partie à la parole du maître. La décision médicale fait désormais l’objet d’une coproduction avec le patient. Dernière rupture, technologique cette-là, elle n’est pas moins lourde de menaces. L’intelligence artificielle si elle n’a pas vocation à opérer « le grand remplacement des médecins » s’attaque toutefois à l’une de leurs nobles missions, celle du diagnostic. Comme si le médecin attaqué en même temps sur tous les fronts abandonnait ses positions les unes après les autres. Il n’est pas pour autant un taureau blessé en attente de l’estocade finale. Bien loin de l’enseignant en voie de déclassement avancé ou du magistrat sans moyens, il surfe sur la vague de l’innovation thérapeutique. Le haut niveau de compétences scientifiques qu’exige le maniement de ces nouveaux traitements légitime pour longtemps encore le pouvoir des médecins. Ceux-ci sont-ils prêts pour autant à cette montée en puissance ? Et surtout dans ce nouveau monde en gestation accepteront-ils de surmonter leurs divisions entre libéraux et hospitaliers ? Les politiques en attendant ne paraissent pas regretter ces polémiques d’un autre âge...

1. Les jeunes gens, Mathieu Larnaudie, éd. Grasset, mars 2018, 206 p, 18 euros.

2. Où va l’Etat ? Essai sur les nouvelles élites du pouvoir, Pierre Birnbaum, éditions du Seuil, mars 2018, 146 p., 18 euros.

3. Pouvoirs publics et professions de santé, Didier Tabuteau, N°26, printemps 2010, tribune de la santé, revue Seve.

4. Vers le déclin du pouvoir médical, un éclairage européen, France, Allemagne, Grande-Bretagne, Revue Pouvoir n° 89, 1999.

Source : Decision-sante.com

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