CAR T-cells, une révolution conceptuelle

Dr Sylvie Le Gac
| 22.11.2018

La thérapie génique est désormais entrée à l’hôpital avec les CART-Cells qui bousculent l’organisation des centres hospitaliers universitaires et les autorités de santé. Ce traitement de rupture soulève également des questions réglementaires et économiques. Face à cette révolution, les pharmaciens hospitaliers sont au cœur du dispositif, comme l’ont démontré les experts au cours d’un colloque* récent

  • Cart T cells

L’expérience clinique des CAR T-cells est à ce jour limitée au sein des hôpitaux français et des pays européens… Rappelons que la thérapie génique par les cellules « CAR-T » (Chimeric Antigen Receptor T-cells) est fondée sur le prélèvement de cellules lymphocytes T autologues, puis de leur modification génétique ex vivo grâce à un vecteur viral (lentiviral ou retroviral), pour qu’elles expriment un récepteur chimérique ciblant un antigène spécifique, et enfin de leur réinjection après chimiothérapie immunosuppressive (cf. DSS n°310). Elle constitue une véritable innovation pour le traitement des hémopathies malignes.

L’utilisation de CAR T-cells autologues signifie un seul produit contenant des cellules vivantes et génétiquement modifiées pour un seul patient. Le processus de fabrication et le circuit de ces médicaments sont complexes. Le Pr Larghero (responsable de l’unité de thérapie cellulaire, hôpital Saint-Louis, Paris) souligne que « cette technologie nécessite une coordination étroite des équipes cliniques d’hématologie, d’aphérèse thérapeutique, de thérapie cellulaire et de la pharmacie, mais également des équipes de réanimation médicale, afin de gérer la prise en charge des cellules et leur réinjection. »

Les pharmaciens de PUI en première ligne

Le conditionnement du produit sous forme cryopréservée nécessite la maîtrise de la chaîne du froid sur une période de durée variable entre quelques jours et quelques semaines. Ce qui peut justifier d’avoir recours à une installation de cryobiologie sécurisée. Ces installations sont rarement présentes aujourd’hui au sein des PUI (pharmacies à usage intérieur). Cela implique des contraintes logistiques fortes. Le pharmacien hospitalier est en première ligne. « À l’hôpital Saint-Louis, les pharmaciens de la PUI sont présents lors de la réception des CAR T-cells ; le stockage dans l’azote liquide de cet OGM est sous leur responsabilité, » a indiqué le Pr Larghero.

L’organisation et la coordination entre services pour stocker, décongeler et administrer les CAR T-cells seront au cœur de l’arrêté qui sera prochainement publié par l’Inca (Institut national du cancer) et la Direction générale de l’offre de soin (DGOS). Il servira de base au décret du ministère de la Santé attendu pour cette fin d’année et qui autorisera une dizaine de centres à traiter des patients par CAR T-cells. Actuellement, seuls quatre hôpitaux en France sont habilités à prescrire des CAR-T cells dans le cadre d’une ATU de cohorte** (Saint-Louis, Robert-Debré de l'AP-HP, l’hôpital Lyon Sud Paris et le CHU de Nantes).

Par ailleurs, l'effet des CAR T-cells après administration est susceptible de s'exercer pendant plusieurs années chez le receveur, justifiant des exigences attendues de la part des agences réglementaires pour l'organisation d'un suivi à long terme une fois l'autorisation de commercialisation accordée.

Mais la principale difficulté est financière : le coût du traitement proprement dit est élevé, 320 000 euros, et le coût global de la prise en charge du patient est de 1 million d'euros, rappelant qu’une innovation n’a de valeur que si elle est accessible ; des questions éthiques pourraient alors surgir telles la sélection des centres et la sélection des indications.

 

*Organisé par Décision & Stratégie Santé et Le Quotidien du Médecin, à la faculté de la Pitié-Salpétrière.

** ATU de cohorte pour le Kymriah (le tisagenlecleucel, laboratoires Novartis), indiqué dans le traitement de la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) à cellules B chez les patients âgés de moins de 25 ans au moment où l’indication est posée, en rechute ou réfractaire après au moins deux lignes de traitement. Pour le Yescarta (axicabtagene ciloleucel, laboratoires Gilead) et aussi le Kymriah, indiqués dans le lymphome B à grandes cellules chez les patients adultes en rechute ou réfractaire après au moins deux lignes de traitement.

Source : Decision-sante.com

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