L'hôpital doit-il faire la charité à la médecine de ville ?

Gilles Noussenbaum
| 27.06.2019

La progression plus faible que prévu des volumes hospitaliers finance le dérapage des dépenses de la médecine de ville, constate la Cour des comptes dans son dernier rapport. Faudra-t-il demain réguler les médecins libéraux ?

  • cour des comptes

Faut-il parler d'alignement des planètes ? La Cour des comptes et la FHF (Fédération hospitalière de France) sont pour une fois sur la même orbite quant aux méfaits de l'Ondam. Il y a quelques années, leurs experts s'étaient écharpés sur le volume d'économies attendues avec le déploiement de la chirurgie ambulatoire. Aujourd'hui, ils s'accordent sur le contrôle extrêmement fin s'exerçant sur les établissements de soins, alors que les dépenses de ville échapperaient à tout contrôle radar.

Hausse des dépenses de ville de 3,5 % en 2018

En 2018, les dépenses de soins de ville ont ainsi augmenté de 3,5 % en 2018, à comparer avec la progression observée de 2,7 % en 2017. La hausse plus faible de l'activité hospitalière a donc financé le dérapage de la médecine de ville. L'industrie pharmaceutique a également contribué à cette envolée des dépenses de ville. Grâce à un fort rendement des remises conventionnelles sur les prix des médicaments, les dépenses sur ce poste ont été inférieures de 400 millions d'euros par rapport à l'objectif. Ce constat établi, Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes, appelle à une plus grande responsabilisation des acteurs du système de santé. Mais à quelles conditions ? Didier Migaud n'a pas souhaité à ce stade rédiger son ordonnance qui devrait être dévoilée à l'automne. Denis Morin, président de la sixième chambre, avance toutefois comme modèle les accords prix-volume pluriannuels signés avec les radiologues et les biologistes. En attendant, les syndicats de médecins libéraux préparent la riposte. Selon le SML, « la Cour des comptes recommande la confiscation d’une partie des revenus des médecins libéraux en conditionnant leurs évolutions tarifaires et le versement de leurs rémunérations forfaitaires à la réalisation des objectifs d’économie ». Les négociations éventuelles devraient être tendues.

Dégel de 300 millions, hausse tarifaire rétroactive

Comment toutefois expliquer cette croissance plus réduite des volumes à l'hôpital et échapper à terme « à cette régulation infra-annuelle pratiquée à une maille extrêmement fine sur les seuls établissements de santé » ? La Cour des comptes dans son rapport sur la Sécurité sociale avance plusieurs facteurs. Certains sont bien connus comme la réduction de l'activité obstétricale liée à la baisse de la natalité, celle de la chirurgie conventionnelle attendue avec le virage ambulatoire. Mais une cause démographique est moins avancée dans les débats. L'arrivée des plus de 80 ans nés entre 1939-1945 et donc moins nombreux participe à cette sous-exécution de l'Ondam hospitalier à hauteur de -0,4 %. Mais cette situation est temporaire avec la prise en charge prochaine de la classe d'âge du baby-boom. Résultat, les dépenses de l'Ondam hospitalier sont en sous exécution de 333 millions d'euros par rapport à l'objectif initial. Elle a d'ailleurs été limitée grâce « à la mise en œuvre de mesures de correction de la régulation effectuée en début d'exercice », note la Cour des comptes. Alerté pourtant par toutes les fédérations hospitalières, le ministère de la Santé a réagi tardivement à cette tendance observée depuis plusieurs années. En mars 2019, le dégel de 300 millions d'euros, divine surprise, accordé aux établissements hospitaliers, peut être interprété comme une hausse tarifaire rétroactive. D'où un résultat financier moins dégradé que prévu avec un déficit établi à 660 millions d'euros, « soit une amélioration de l'ordre de 200 millions d'euros dont 50 millions d'euros imputables à l'AP-HP ».

Cette situation financière proche de l'équilibre est également retrouvée pour la Sécurité sociale. Le déficit en 2018 s'établit à 1,2 milliard d'euros après 5,1 milliards en 2017. Mais si l'état de santé du malade s'améliore, ce résultat n'est pas à porter au crédit des médecins. La résorption serait surtout liée au dynamisme de la masse salariale. Le malade sera-t-il un jour guéri ?  

Source : Decision-sante.com

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