Benoît Péricard : "L'hôpital public est en crise permanente depuis toujours"

Gilles Noussenbaum
| 23.01.2020

Directeur national santé et secteur public de KPMG, Benoît Péricard vient de prendre sa retraite. A cette occasion, il analyse les motifs de la colère des soignants. Et répond aux piques de Stéphane Velut (cf. notre entretien du 16 janvier) sur la responsabilité des gestionnaires dans la crise actuelle qui frappe l'hôpital. Certains politiques ne sont pas davantage épargnés. Verbatim.

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L’hôpital est confronté à l’une des plus graves crises de son histoire. Les grands patrons sont en colère. Et stigmatisent le rôle des consultants. Que leur répondez-vous ?

Si c’était la faute des sociétés de conseils, la sortie de crise serait alors très simple. On leur coupe les crédits. Et tout irait bien dans le meilleur des mondes possibles. Si on doit leur trouver une quelconque responsabilité, c’est peut-être lorsqu’elles acceptent des missions d’accompagnement alors que ce n’est pas la réponse la plus adaptée à la situation. Quant à la crise actuelle, elle paraît sans antécédent. Mais est-ce bien sûr ? Déjà en 1958, France-Soir titrait en une : « L’hôpital a besoin d’un milliard »... En vérité, l’hôpital public est en crise permanente... depuis toujours. Les seuls hôpitaux publics qui se portent bien sur le plan financier sont les centres spécialisés en psychiatrie depuis la loi de 1938. Ils n’ont pas, il est vrai, de problème de positionnement structurel géographique. La loi a contraint à la création d’un hôpital psychiatrique par département. L’organisation territoriale en matière de santé est pourtant la question majeure.

Ce qui diffère toutefois par rapport à 1958, c’est la prise de parole des mandarins, des médecins sous forme de tribune dans la presse de manière quasi hebdomadaire.

Certes, mais l’arbre parisien ne doit pas cacher la forêt française. L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris condense tous les problèmes. Mais dans le même temps, certains hôpitaux vont très bien. Leur recette est simple. Ils sont à la fois bien positionnés dans leur secteur géographique, bien managés et dotés en médecins en nombre suffisant. 60 % des hôpitaux publics de l’hexagone connaissent un fonctionnement normal. Il ne faudrait pas évoquer l’hôpital sous l’angle d’une crise globale. Est-ce à cause du statut unique ? Oui sans aucun doute et c’est cela qui ne va pas.

Édouard Philippe a donc eu raison de concentrer les moyens supplémentaires annoncés en novembre dernier sur la seule région parisienne ?

Sur le plan comptable, c’est une bonne option. Au-delà du coup de pouce pour certains soignants, un allègement de dette est programmé pour des hôpitaux. Il y a un desserrement de l’étau. Mais cela ne répond en aucun cas au fond de la question, à savoir : qu’est-ce que l’hôpital public aujourd’hui et sa traduction institutionnelle et juridique ?

Que faudrait-il faire ?

L’hôpital a davantage besoin de liberté que de moyens supplémentaires. Le statut de l’hôpital public ne correspond ni à ses missions, ni à ses possibilités. Pour l’AP-HP, la première réponse serait de réduire en plusieurs entités ce groupement hospitalier ingérable par sa taille. Mais personne ne le fait. On devrait transformer le siège de l’AP-HP en une vraie holding dotée de seules actions de régulation. Dans le monde il n’y a pas d’équivalent d’une telle institution. De plus, l’AP-HP ne représente qu’un tiers de l’offre de soins en région parisienne. Dans les années soixante, lorsque la décision a été prise d’édifier le CHU Henri-Mondor à Créteil, qui s’est alors soucié de l’existence à 800 mètres de la présence d’un autre hôpital, le centre intercommunal de Créteil ? Faut-il conserver 30 CHU avec le même statut sur l’ensemble du territoire ? On pourrait envisager deux à trois CHU sous statut Espic par exemple ; sans parler du groupe privé San Donato qui dispose du plus important CHU en Italie ? Il faudrait rediscuter du socle sacré de la loi de 1958 avec ses trois volets, recherche-enseignement-clinique. Au lieu d’être concentrés sur un seul médecin, ils devraient au moins être distribués sur une équipe. Bref, l’hôpital et notamment les CHU ont besoin d’un grand vent de liberté.

Ce discours est-il audible politiquement ?

Personne ne le porte. La loi HPST a été une mystification invraisemblable. En 2009, les parlementaires ont consacré de longs débats à la question de la gouvernance. Or elle relève en fait d’une interrogation type de l’Ancien Régime avant 1789. Regardons plutôt le mode de fonctionnement d’une entreprise. Aux Pays-Bas, Jos de Block a créé un réseau de soins infirmiers. L’un de ses épigones « Soignons humains » a obtenu une expérimentation de l’article 51. Au-delà du réseau, il est géré avec un management totalement plat articulé autour de seulement deux échelons. Martin Hirsch doit en rêver avec au moins neuf échelons hiérarchiques.

C’est la faute ici aux politiques, à savoir Nicolas Sarkozy qui a imposé la vision d’un patron à l’hôpital.

Le diable est dans les détails. Derrière l’idée d’un seul patron à l’hôpital s’impose le concept de l’hôpital entreprise. Je n’ai cessé de le dire. Si ce n’est pas une entreprise, c’est quoi l’hôpital ? Puisque ce n’est pas une administration, c’est une entreprise publique de santé. Et chaque mot est essentiel. Cette réforme HPST était en fait un non-sens. Au lieu de définir avec une précision ubuesque la composition du directoire par exemple, il aurait été plus utile de revenir à l’esprit de la loi de 1991 et l’amendement liberté, utilisé une seule fois par l’hôpital de Bayonne qui stipule : « L’hôpital s’organise comme il le souhaite. » La loi HPST promettait une rénovation de la gouvernance à l’hôpital. Au final au lieu de l’optimiser, on observe une prise de distance des médecins à l’égard du pouvoir managérial. C’est lié en partie à cette loi. C’est pour le moins un résultat paradoxal. Comment expliquer l’échec de cet objectif de gouvernance ? On a complexifié les processus au lieu de les simplifier. Second facteur, la constitution des pôles. Ils répondaient à la prolifération de la création de services hospitaliers après 1958. On a confondu le rôle de chef de service détenteur d’une légitimité médicale avec celui de gestionnaire. S’est produite une mystification autour de la création de pôles. En fait, on ne les a pratiquement jamais mis en place. Le transfert de moyens doit s’accorder au niveau des responsabilités. Enfin avec la T2A, on a été trop loin. Pourquoi avoir étendu la T2A à près de 70 % du financement des hôpitaux ? Aucun pays n’avait été si loin. C’est la preuve qu’aucun système d’allocation budgétaire n’est parfait. Autre enseignement, il n’en est pas d’éternel. Au final la loi HPST n’a pas produit ses effets.

En fait il faudrait voter une loi dont le seul objectif serait de supprimer une large partie du code de la santé publique. À l’hôpital il y a une peur du vide juridique qui alimente la technocratie. Certains hôpitaux publics devraient être autorisés à changer de statut. De même, qui osera mettre à plat le statut unique du PH ? La rénovation du secteur public passe par la remise en cause du statut de la FPH. En Suède, en Finlande, il n’y a pas de fonction publique hospitalière mais seulement une convention collective. Pourquoi le CHU de Caen aurait le même statut que celui de Nice ?

Par ailleurs, on ne peut accepter qu’un directeur d’hôpital soit nommé par le ministère et/ou l’ARS. On ne peut être à la fois régulateur et manager.

Votre expérience de patient a-t-elle modifié votre regard sur le système de santé.

En dépit de tous ses défauts, le système m’a sauvé la vie. Je ne peux l’oublier. Mais il doit évoluer. Même si c’est un concept qui soulève le rejet, il faut travailler sur le lean, l’organisation de la prise en charge de façon concrète. Édouard Philippe a récemment suggéré la nomination de médecins à la tête d’hôpitaux ? C’est à la fois une bonne idée et une ineptie. Cela va se traduire en effet par 15 pages au Journal officiel avec l’ajout d’obstacles administratifs au cursus ! Que propose-t-on dans les tribunes publiées par la presse ? Seulement davantage de moyens. À mon avis, on ne peut éviter deux écueils. Lorsque l’on n’a plus suffisamment de temps de soignants, c’est d’abord un problème d’attractivité. Enfin, la faiblesse de la rémunération comparée aux autres pays de l’OCDE est un vrai problème. La Suisse à cet égard doit nous inspirer.

Source : Decision-sante.com

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