Dossier maladies rares/thérapies géniquesPr Christian Thuillez* : « 50 % des études de phase III ne confirment pas l’efficacité retrouvée dans les phases II »

Gilles Noussenbaum
| 09.07.2020
  • HAS

Comment adapter l’évaluation aux contraintes des thérapies géniques et cellulaires ?

Ces thérapies géniques représentent une véritable révolution. Leur champ d’application a longtemps été réduit à quelques maladies rares. Ce qui n’est plus toujours le cas aujourd’hui. L’objectif de l’évaluation en vue du remboursement est toujours le même. On évalue l’efficacité, les effets indésirables et la quantité d’effet, la pertinence clinique par rapport aux comparateurs. Mais que faire en l’absence de comparateur ? Notre mission est de mettre ces nouveaux traitements à la disposition des patients dans les meilleurs délais dès lors que le niveau de preuve est suffisant. En pratique, nous sommes confrontés à des études menées rapidement, non comparatives avec un petit effectif, avec un protocole non conventionnel. Nous demandons a minima de disposer dans ce dernier cas de comparaisons externes. Avec un médicament innovant cette exigence est possible. Elle ne l’est pas toujours dans les thérapies géniques. Nos exigences sont donc moins fortes, notamment concernant le niveau de preuve. La réalisation de phase II est toutefois un prérequis. Nous prenons là un risque certain. Rappelons que 50 % des études de phase III ne confirment pas l’efficacité retrouvée dans les phases II.

Comment évaluer les promesses de guérison avancées par ces thérapies ?

Le cas type est celui des CAR-T. Le recul au moment de l’évaluation ne dépassait pas deux ans. L’espoir de guérison demeure espoir, sauf peut-être chez l’enfant. D’où l’intérêt de suivre ces médicaments au fil du temps et de les réévaluer. Deux nouvelles mesures réglementaires nous assurent une sécurité juridique. La Commission de transparence délivrera des avis conditionnels qui nécessiteront alors l’obtention de données complémentaires. Les CAR-T sont un cas d’école. Certes, ce sont des innovations de rupture. Elles n’ont pas bénéficié d’ASMR 1 et 2 car on ne disposait pas du recul nécessaire. Une réévaluation est programmée chaque année. Il nous faut donc un suivi au long cours. Second point au-delà des avis conditionnels, des études post-inscriptions, en vie réelle, seront exigées. Outre la confirmation de l’efficacité, elles généreront des données complémentaires car menées sur de plus grands effectifs sur le plan de la tolérance par exemple et de l’organisation des soins. L’impact organisationnel est pris en compte dans l’ISP. Enfin l’optimisation de la qualité de vie où l’avis des patients est demandé est également l’un des critères qui participent à la décision.

Comment évaluer en cas d’effectifs limités à plusieurs dizaines de cas ?

Il n’y a pas d’échelle ou de critères chiffrés. C’est l’intérêt d’une évaluation en commission dont les résolutions s’adaptent au profil du médicament. Nous avons accordé des ASMR importants à des traitements où les effectifs de patients étaient très faibles.

* Président de la Commission de la transparence de la HAS

Source : Decision-sante.com

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