Brève

Comment inscrire la conduite du changement dans la durée ?

20.09.2016
Les Rencontres du changement à l’hôpital
 
Programme agilité :
Management et changement des pratiques à l’hôpital

Mercredi 22 juin 2016, Les Jardins du Marais, Paris

 

Avec le concours méthodologique et pédagogique de la chaire de la conduite du changement de l’ESSEC, avec le soutien institutionnel de l’ANAP, Décision Santé et le laboratoire Janssen, ont réuni le 22 juin 2016, environ quatre-vingts professionnels du monde de la santé.
Le choix de l’espace vert parisien des Jardins du Marais, comme lieu de la rencontre, a été propice à la réflexion et à l’échange dans la franchise et dans la bonne humeur et a permis à certains de reprendre confiance tout en oubliant la morosité ambiante existant dans leurs établissements.
Pascal Maurel, Directeur Général de Décision Santé, a rappelé en introduction le fil conducteur des échanges du jour : observer, partager, comprendre et accompagner les évolutions en cours dans les domaines de la santé et de l’hôpital.
C’est ainsi que ces acteurs issus pour leur grande majorité des mondes distincts de la gestion et du médical de l’hôpital ont travaillé pendant toute une journèe de concert sur le thème de la conduite du changement à l’hôpital.
Tout d’abord, cette journèe d’échanges a permis à l’auditoire de mieux appréhender les grands enjeux et les différentes facettes de la profonde transformation qui est à l’oeuvre au sein du monde hospitalier.
Ensuite, en participant à des échanges et à des ateliers, les acteurs ont expérimenté la pertinence de cette nouvelle manière de travailler ensemble au service du changement durable dans un monde professionnel en permanente reconfiguration.
 
 
L’ampleur de la transformation en cours
 
La nécessité d’anticiper
David Autissier souligne les paradoxes du changement où il est souvent difficile de passer du prototypage à l’expérimentation.
La citation de Francis Blanche « penser le changement au lieu de changer le pansement », résume assez bien à la fois les pratiques et les voies de progrès en conduite du changement. La conduite du changement est souvent mobilisée en « mode pompier » lorsqu’une institution rencontre des difficultés.
Et puis citant Edgar Faure, en voulant décréter le changement, l’immobilisme s’est mis en marche et on ne sait plus comment l’arrêter !
Pour éviter ces insuffisances, David Autissier préconise la formalisation et l’intégration de la conduite du changement le plus en amont possible ce qui permettra de choisir une démarche de progrès comprenant les outils les plus adaptés et d’anticiper les modalités d’intervention de la conduite du changement.
 
Donner du sens
Pour Pierre Mares, il serait illusoire et vain de s’attaquer à la conduite du changement sans traiter également la question du sens du changement.
David Autissier rappelle cette citation du sociologue François Dupuy qui explique que les gens font ce qu’ils font, non parce qu’ils sont bêtes, mais au contraire parce qu’ils sont intelligents.
Un projet de changement choisi réussira parce qu’il fait confiance à l’intelligence des acteurs, ce qui est rarement le cas d’un projet de changement prescrit.
 
Se poser les bonnes questions
Celine Dugast, Directrice du pôle ressources humaines, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Dr Sylvain Henry, président de la CME, CH de Wissembourg, Dr Thérèse Ngono Atah, CH de Wissembourg, ont décrit avec leurs regards croisés, un monde hospitalier contraint, en évolution et disposant d’une visibilité faible sur l’avenir.
Pour surmonter les contraintes et les clivages, ils ont insisté sur l’importance du développement de la capacité à se poser les bonnes questions et à donner du sens.
Selon eux, le développement d’une culture du changement se fonde sur les micro expériences de terrain qu’il convient d’expliquer, de partager et de valoriser.
La taille d’un établissement de 12 000 personnes constitue déjà en soi un défi.
Il faut insuffler cette dynamique qui conduit les acteurs à faire l’effort d’entreprendre des démarches pour se rencontrer et pour se connaitre.

La réalité du changement à l’hôpital

David Autissier présente la restitution de l’enquête qui recense 165 réponses apportées au questionnaire relatif à la gestion du changement à l’hôpital.
David Autissier fait observer le nombre important d’opérations de changement constatées à l’hôpital, avec une situation comparable à celle d’une entreprise privée.
20% des réponses, font ressortir un total de plus de 5 changements par an et 46% entre 1 et 3. 
David Autissier constate que 75% des changements émanent de la Direction de l’hôpital.
Pour 90% des sondés la principale difficulté est l’insuffisance de la participation des parties prenantes.
 
La gestion du changement à l’hôpital 

Pour David Autissier, le changement en tant que tel n’existe pas, et il vaut mieux parler de 1001 actions de changement.
 
Les principales difficultés

Pour 80% des personnes interrogées, les principales difficultés rencontrés dans la gestion du changement sont l’inadéquation des changements avec la réalité de terrain et le constat de l’absence des relais managériaux.
David Autissier souligne l’émergence d’un « à priori » révélé par l’enquête.  Celle-ci met clairement en évidence que pour les personnes interrogées, les soignants posséderaient une capacité de changer plus importante que les autres personnels de l’hôpital avec une capacité de changer qui atteint 75% alors que la capacité à changer s’élèverait à seulement 50% en ce qui concerne l’hôpital considéré dans son ensemble.
Les différents acteurs de l’hôpital doivent apprendre à se défaire de certains réflexes et à priori pour se faire confiance et travailler efficacement ensemble sans arrière-pensée.
 
La notion d’appartenance

David Autissier met en évidence les thèmes principaux qui sont source de changement à l’hôpital, le progrès médical, l’amélioration de l’organisation, les développements de l’informatique et du digital, la gestion du patient, la gestion de l’innovation, la constitution des partenariats public-privé.
Pour David Autissier, la question centrale, au-delà des thèmes porteurs de changements évoqués, consiste à identifier correctement la notion de territoire et l’identité du groupe auquel se réfèrent les acteurs.
Dans quel groupe, l’hôpital, le pôle, le service, … les acteurs sont prêts à s’investir et à coopérer ?
On a besoin d’un engagement individualiste au service d’un résultat collectif. Quel est le périmètre identitaire dans lequel l’acteur se projette ?
 
L’incapacité à traduire des objectifs généraux en opérations concrètes

David Autissier souligne que l’enquête met en évidence à l’hôpital, l’incapacité de traduire des objectifs généraux de progrès en un ensemble d’opérations concrètes !
En conclusion, David Autissier fait ressortir l’importance qu’il faut accorder à la sensibilisation du personnel à la gestion du changement et à la question du sens qu’il faut donner au changement.
Les efforts ne sont pas toujours récompensés souligne une présidente de CME.
Elle explique que la rédaction d’un nouveau projet d’établissement a mis en évidence qu’une partie du corps médical ne souhaitait pas s’investir dans le projet.
David Autissier constate que si l’hôpital s’est vu confier la mission extraordinaire de sauver des vies, c’est également une organisation humaine qui rencontre les problèmes d’une organisation ordinaire.  
C’est ainsi que dans une organisation ordinaire, il est fréquent de voir des gens réclamer un fonctionnement participatif à cor et à cri, mais refuser ensuite de s’investir et de prendre le pouvoir quand on le leur donne.
 
L’hôpital peut-il se transformer rapidement et durablement ?

Pour David Autissier, il faut concevoir, un nouveau modèle de changement et de transformation.
Ce modèle se décline selon 3 principes :
Le changement se fait par l’énergie.
Il convient de différencier la cible, (le quoi), du chemin (le comment).
Et privilégier l’expérimentation.
 
Privilégier l’expérimentation

Surtout, dans ce modèle de conduite du changement, l’expérimentation est privilégiée à la réflexion sur le changement.
Pour David Autissier la plus grande difficulté pour réussir une transformation durable, c’est de parvenir à l’ancrage du changement.
Le changement c’est à la fois un effort d’apprentissage et également l’abandon de certaines pratiques.
David Autissier fait référence au livre Yi Jing, l’ouvrage le plus ancien sur la conduite du changement, dont la traduction peut être « le livre des transformations » !
 
Résoudre les vrais problèmes

David Autissier, prend l’exemple du PDG indien de HCL Technologies, Vineet Nayar, qui a inventé une méthode totalement inédite, employees first, les employés d’abord.
Vineet Nayar, renverse les règles conventionnelles du management, en mettant la direction au service des employés les plus proches des clients. Ce processus de transformation s’effectue à l’aide de programmes qui développent la confiance, motivent et responsabilisent les salariés qui créent le plus de valeur et satisfont le mieux leurs clients.
Le système de feedback 360° constitue une des pierres angulaires de cette démarche.
Les employés au sein des équipes peuvent émettre anonymement leurs retours sur le management, les résultats de ce feedback sont ensuite déchargés sur l’intranet pour que tous puissent en bénéficier.
Pour HCL, cette entreprise indienne de 30 000 personnes, le feedback s’est traduit par 30 000 retours lors de la mise en œuvre, 5 000 retours en rythme de croisière avec en permanence l’obligation pour le manager de répondre.
 
L’importance du rythme

David Autissier souligne l’importance à accorder à la concrétisation du projet dans l’action et dans la capacité à mettre en mouvement les acteurs.
La difficulté c’est de réussir à projeter les acteurs dans l’action tout en évitant aussi leur éparpillement. C’est pourquoi il convient d’inscrire la dynamique du projet dans un cheminement par étapes de réalisation progressives.
La conduite du changement c’est la conduite de l’action en prenant le temps de sortir de l’action pour se regarder dans les yeux et échanger sur ce que l’on fait et ce que l’on est.
 
Contrat et recadrage

La démarche s’appuie sur un effort régulier en n’ayant pas peur de laisser cours à la confrontation.
Les acteurs sont invités et incités à trouver un accord gagnant/gagnant.
 
Agir en mode delivery

Il s’agit d’augmenter la capacité à produire ce que le client demande, en sachant utiliser les ressources et gérer les contraintes au mieux.
 
Le changement agile, rupture ou évolution ?

David Autissier constate que l’analyse économique met clairement en évidence une transformation qui agit en profondeur sur la sociètè. Pour prendre un langage comptable, cette transformation se traduit par le passage d’une société fondée sur les stocks à une société en permanence agitée et traversée par les flux.
Le stock est une notion statique, qui n’a pas de dimension par rapport au temps. A contrario, la notion de flux revêt une unité temporelle, c’est une quantité par unité de temps.
La nouveauté c’est que nous vivons dans une société du « je veux tout ».
Pour David Autissier, le changement n’est plus un phénomène lent à partir duquel le monde s’adapte progressivement, mais une manière de vivre dans un monde en permanente reconfiguration.
David Autissier constate que les démarches instrumentales de la conduite du changement (cadrage, communication, formation, accompagnement, pilotage), initiées à l’origine pour les projets informatiques, sont de plus en plus perçues comme une surcouche séquentielle inadaptée.
Les bénéficiaires du changement n’attendent plus une rhétorique du changement.
A l’inverse ils souhaitent être acteurs et vivre une expérience du changement pour mieux le comprendre et l’intégrer de manière durable dans leur pratique professionnelle.
Pour David Autissier, le plus important dans un projet de changement est de rechercher le point de bascule en proposant des expériences au cours desquelles les personnes comprennent manipulent et projettent le changement dans leurs pratiques quotidiennes pour que celui-ci se réalise de manière durable.
En privilégiant une démarche expérientielle, sous la forme d’ateliers participatifs, le changement agile constitue une alternative aux conduites du changement instrumentale.
Cette nouvelle méthode du changement agile s’avère plus adaptée aux projets de petite taille et pour des actions de transformation comportementale.
 
Bénéficier des potentialités de la révolution digitale

David Autissier insiste sur l’idèe que la révolution digitale n’est pas seulement une révolution technologique mais elle permet une modification des manières de faire et correspond à des attentes sociétales.
Il cite l’exemple de la performance de l’Apple Center qui transforme une visite sur 2 en acte de vente en un temps record de 20 minutes et qui surclasse celle du magasin classique.
Le digital apporte les atouts de la portabilité, et des potentialités de modification des usages et d’innovation de nouveaux usages.
 
Expérimentation d’une nouvelle manière de travailler ensemble

Quel a été le changement qui vous a le plus marqué a interrogé Pascal Maurel ?
Christian Anastasy, Directeur Général de l’Anap, a répondu à cette question en indiquant que le plus important pour lui, a consisté à bien mettre en perspective, la nature des enjeux et l’importance des problèmes.
 
Dépasser le cadre de l’hôpital stricto sensu

Ainsi Christian Anastasy a expliqué qu’il considérait au départ que l’hôpital constituait le centre de gravité sur lequel s’appuyer pour donner l’impulsion du changement. Son point de vue a radicalement changé, le jour où il a pris conscience que les facteurs socio démographiques pesaient d’un poids beaucoup plus grand que l’hôpital lui-même.
Christian Anastasy souligne l’importance qu’il convient d’accorder à la prévention, à l’éducation thérapeutique, aux facteurs socio environnementaux qui sont les éléments qui pèsent le plus.
Pour Christian Anastasy, il convient donc d’élargir l’approche sur le changement et prendre en compte les enjeux qui dépassent le cadre d’un univers hospitalo centré.
Ensuite, il fait remarquer que les statistiques mettent en évidence que les gaspillages représentent un des plus importants facteurs de cout.
 
Développer une organisation territoriale efficiente

Paul Erwan, directeur Adjoint centre hospitalier Sud Francilien et le Dr Julien François Lenglet chef de clinique hôpital Necker, s’interrogent sur l’impact du regroupement d’établissements dans les GHT.
Selon eux, ces regroupements constituent un enjeu majeur qui devrait favoriser 3 types d’amélioration pour le patient à moyen terme.
Tout d’abord la constitution d’équipes communes territoriales de médecins.
Ensuite une amélioration des soins de support, la radiologie, la biologie et ce qui concourt à la prise en charge du patient.
Enfin, c’est la recomposition de l’offre hospitalière.
Il ne faut pas sous-estimer le risque de guerre de chapelles avec des établissements qui se vivent en concurrence les uns par rapport aux autres.
Il faudra réécrire le logiciel autour du projet médical commun en évitant les logiques de phagocytage.
 
Pluridisciplinarité et travail collectif

Or il est illusoire de vouloir traquer les couts de façon autoritaire et en pratiquant un management top-down !
Pour Christian Anastasy, il n’est pas possible d’agir à la place des acteurs mais il faut plutôt travailler en co construction avec eux.
Dans le domaine médical, Pierre Mares, responsable du pôle Gynécologie Obstétrique du CHU de Nimes, insiste sur la pluridisciplinarité et l’impérieuse nécessité du travail collectif qui caractérisent désormais le parcours de soins du patient.
 
Investir dans la coordination des acteurs 

Le Dr Sonia Lazarovici, présidente de la CME, au Centre Hospitalier de Carcassonne a présenté ses réflexions et propositions d’amélioration concernant l’hôpital une réalité hétérogène.
Le Docteur Sonia Lazarovici souligne que les différents acteurs du monde de la santé éprouvent une grande difficulté à se réunir et à travailler en équipe en raison d’une grande ignorance du travail et de l’action des autres acteurs, du cloisonnement des professions et de l’insuffisante synchronisation développée par l’organisation.
Par exemple, la gestion du personnel paramédical n’obéit pas aux mêmes règles que celle des médecins, les temps de travail sont différents et les médecins disposent de peu d’information sur le personnel et la gestion administrative.
Il serait souhaitable que les différents acteurs puissent exprimer leurs attentes concernant une meilleure synchronisation de leurs temps de travail respectifs.
L’interconnexion entre le monde interne de l’hôpital et le monde externe ne s’est pas traduit pour l’instant par un changement des modes d’organisation.
Il est stupéfiant de constater en 2016, que l’hôpital n’a pas encore réussi à intégrer un changement tel que le remplacement du fax par le télécopieur.
Le Docteur Sonia Lazarovici souligne que l’étape clé de la prise en charge du patient devrait être le signal de la coopération des différents partenaires en amont et en aval.
Mais on déplore encore trop souvent le retard ou même la carence du compte-rendu d’hospitalisation, étape indispensable pour assurer la continuité et la permanence des soins.
La très grande rigidité de la structure hospitalière fait obstacle aux initiatives et débouche sur l’essoufflement des acteurs et leur découragement et leur désir de partir ailleurs.
La réduction des durées de séjour à l’hôpital conduit à des modifications profondes dont on n’a pas encore tiré toutes les conséquences.
La situation est devenue extrêmement complexe, car il faut jongler au milieu de non concordance des temps des soignants dont la bonne gestion se trouve elle-même impactée par la bonne organisation du bloc opératoire.
En conclusion, pour Le Docteur Sonia Lazarovici, la résolution des problèmes qui sont liés à la bonne gestion des flux, passe obligatoirement par un investissement et du temps passé pour bien coordonner les personnes.
 
Arrêter d’avoir peur de la modernité

Quentin Garnier, Sciences Po santé et protection sociale et Etienne Minvielle, titulaire de la chaire de management (EHESP) mission parcours innovant Gustave Roussy, ont présenté leurs réflexions concernant l’hôpital, étudié sous l’angle   d’un système encapsulé de la sociètè.
Ils font ressortir que la question centrale de la constitution du parcours de santé s’appuie sur la bonne articulation entre la médecine de ville et l’hôpital.
La réussite du parcours de santé passe par la coordination des systèmes d’information, le développement de nouveaux modes de paiement ou le suivi à distance des services de soin en ville, de la sortie de l’hôpital, l’ambulatoire, la pharmacie en ville.
Comment opérer un tel changement ?
Ils font observer le besoin d’une action publique s’appuyant sur une démarche de nature structurelle.
La démarche de l’hôpital de Leicester a démontré que l’hospitalisation à domicile offrait un régime de soin aussi efficace que l’hospitalisation traditionnelle sans différence notable pour l’état de santé.
Or selon Quentin Garnier et Etienne Minvielle, la place et le rôle de l’hôpital, le choix du chef de fil, au sein du parcours de santé, les règles de bonne coordination n’ont pas été clairement établies.
La nouvelle vocation de l’hôpital, qui était un lieu où on restait et qui devient un lieu où on ne fait que passer, n’a pas été clairement définie. On a l’impression que l’obstacle principal réside dans l’accès au système d’information. Il faudrait arrêter d’avoir peur des bienfaits de la modernité.
 
Aspects réglementaires, sortir d’une surrèglementation

Véronique Anatole Touzet, Directrice Générale, du CHU de Rennes et Julien-François Lenglet, chef de clinique, Hôpital Necker rappellent que cette « sur réglementation » tire son origine à la fois des contraintes d’un état de droit et de la demande de protection des acteurs.
Ainsi tout le monde se trouve plus ou moins complice de cette sur réglementation.
Le changement exige des relais managériaux de grande qualité qui se fédèrent autour de projets avec un calendrier de mise en œuvre.
Véronique Anatole Touzet et François Lenglet, font ressortir un besoin de révision des statuts des personnels hospitaliers afin de sortir d’une gestion catégorielle, du temps de travail, les règles concernant les chefs de clinique n’étant pas les mêmes que celles des praticiens hospitaliers. 
 
Vers un système de gestion piloté par la valeur

Felix Faucon, DGOS, Enseignant à Sciences-Po Paris et Yannick Le Guillou Elève Directeur Hôpital ont réfléchi aux aspects économiques, et à la notion de cout à l’hôpital.
Ils soulignent que la notion de valeur permet de répondre aux attentes du patient et de la sociètè.
Mais dans la réalité du système économique de l’hôpital, les prix n’existent pas, il n’y a pas de marché, mais seulement des couts.
Dans un système de tarification à l’activité, appréhender la notion de cout est très important.
Mais ce système de tarification présente aussi des limites et peut être source d’incohérences. Il existe des incertitudes sur ce qu’on mesure et également des incertitudes sur le découpage des activités.
L’accès de tous à des soins de qualité exigerait d’aller vers un système de gestion piloté par la valeur.
Le Dr Véronique Billaud fait état du retard du modèle économique qui freine les innovations organisationnelles dans le cadre de l’ambulatoire.
On nous dit, faites de l’ambulatoire, l’accueil fait en 1 jour c’est un progrès indéniable, mais le contrôle de sécurité sociale refuse le financement.
Cet exemple souligne le manque de cohérence entre la volonté de l’état et des ARS et le contrôle des pratiques de l’assurance maladie pourtant piloté également par l’ARS.  
 
Une nouvelle manière de travailler

Dr Pierre Meeus, président de la CME, Centre Louis Bérard, Erwan Paul, Directeur adjoint, centre hospitalier sud Francilien, Etienne Pot, Assistant spécialiste des hôpitaux, vice-président de l’INSCCA présentent leurs réflexions sur la structuration d’un projet de mise en place d’un hôpital de jour.
 
Une nouvelle organisation

Pour que ce projet voit le jour, ils expliquent qu’il a fallu tout d’abord procéder à l’indispensable clarification du processus d’organisation et de planification du bloc opératoire de l’hôpital de jour.
Il a fallu créer un vestiaire et une salle d’attente. Le patient a été positionné au centre du système.
Il a fallu mesurer l’impact des changements sur le nombre de lits et sur les couts.
Il a été décidé qu’une nouvelle fonction de régulateur devait être créée. Cette nouvelle fonction a pris en charge et assure désormais le regroupement des tâches administrative d’admission du patient en amont dès le positionnement de la date d’intervention dans le calendrier. Le rôle du régulateur consiste à appeler les patients, préparer les dossiers et s’occuper de leur accueil.
A l’AP HP, les rendez-vous en ligne fonctionnent bien. Cette nouvelle organisation requiert l’interconnexions des logiciels et une bonne coordination avec l’ambulatoire.
Les principaux enseignements tirés de cette approche sont les difficultés de pilotage de certains parcours de soins, le besoin de formation continue, la nécessité de donner de la visibilité aux parcours professionnels et de pérenniser l’existence de nouveaux métiers.  
Le Dr Véronique Billaud, Directrice Déléguée, à l’hôpital Roussy s’est interrogée et a avancé plusieurs pistes de réflexion concernant la conciliation des nouveaux modes de prise en charge ambulatoire avec les impératifs économiques et les évolutions humaines.
L’ambulatoire, c’est une prise en charge du patient de moins de 24 heures.
Véronique Billaud constate qu’il existe indépendamment de la pratique de l’ambulatoire un mouvement de fond de raccourcissement de la durèe moyenne de séjour, qui se trouve en 16 ans divisée par 3 pour représenter aujourd’hui seulement 5 jours.
La prise en charge ambulatoire implique une gestion de flux et une organisation différente qui requiert la bonne coordination externe, de la sortie du patient, de l’organisation des soins à domicile, le passage des prestataires tout en assurant le suivi des patients avec les liens avec l’HAD et le réseau.
La prise en charge ambulatoire implique une réflexion sur l’organisation du travail, une interrogation sur comment éviter le morcellement des tâches et assurer une prise en charge globale du patient par les professionnels de santé, le choix de rythmes de travail adaptés, la densité de la charge en soins, la capacité de production. Elle implique notamment d’élargir les horaires d’ouverture de la radiothérapie et de la pharmacie.
C’est une structure lourde avec 5 infirmiers en permanence qui organise l’organisation ambulatoire à l’hôpital Gustave Roussy.
Selon Véronique Billaud, il y a une réflexion à mener sur la pertinence organisationnelle à définir en fonction de la typologie du patient. Pour certains patients, l’ambulatoire est moins pertinent.
Pour Pierre Meeus, Erwan Paul, et Etienne Pot, il existe deux types de projets médicaux, les projets d’établissement et les petits projets concrets.
Ce qui frappe c’est le foisonnement de petits projets alors même qu’il manque de projets globaux.
Selon, Pierre Meeus, Erwan Paul, et Etienne Pot, il conviendrait de hiérarchiser les projets médicaux, et que l’institution s’engage clairement sur les projets qu’on fera et laisse tomber ceux qu’elle ne fera pas, quitte à supprimer certains projets.
Par ailleurs ils font ressortir la difficulté pour les acteurs de bien prendre en compte l’environnement concurrentiel de leur territoire.
 
 
Conclusion
 
En conclusion l’auditoire a approuvé le projet de pérenniser ce type de rencontre. L’objectif est de réunir en dehors du contexte de travail habituel et de faire réfléchir et travailler ensemble les professionnels du monde de la santé.
Une maison du changement durable ouverte aux acteurs du monde de la santé, y compris à la médecine libérale, serait un lieu de rencontres permettant à l’ensemble des soignants de se retrouver, de mieux se connaitre et de réfléchir ensemble.
La vocation principale de cette maison serait de développer les échanges, la mutualisation et l’évaluation des méthodes et des bonnes pratiques de transformation.
Elle conjuguerait la discussion technique indispensable pour traiter les sujets complexes mais également l’humanisme en donnant aussi la possibilité de s’exprimer à ceux qui ont un regard différent et qui accordent une importance primordiale à la dignité humaine.

Source : Decision-sante.com
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